Уголовное дело №1-139/2024

                                                        УИД 50RS0035-01-2024-001114-85

                                                                                                                        (12202460017000033)

П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

10 апреля 2024 года                                       г. о. Подольск Московская область

Подольский городской суд Московской области в составе: председательствующего судьи Панковской Е.Н., при секретаре Колотилиной Е.А., с участием государственного обвинителя – ст. помощника Подольского городского прокурора Тарасовой М.С., потерпевшего Д.В. и его представителя – адвоката КА «Московский юридический центр», адвокатское агентство «АМК-юст» Ямашева И.С. (ордер №, удостоверение №), представителя потерпевшей Н.К. – адвоката Московской КА «Солидарность» Рогозина К.Б. (ордер №, удостоверение №), подсудимой Павловой Т.А., ее защитника по соглашению – адвоката КА «Московский юридический центр» Матвиенко Л.О. (ордер №/М, удостоверение №), рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении:

Павловой Т.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, гражданки РФ, с высшим образованием, не замужней, несовершеннолетних детей на иждивении не имеющей, работающей в ООО «<данные изъяты>» врачом-психиатром, зарегистрированной и проживающей по адресу: <адрес>, не судимой, военнообязанной, не содержащейся под стражей по настоящему уголовному делу,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Павлова Т.А., совершила оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшие по неосторожности смерть человека, то есть преступление, предусмотренное п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ, при следующих обстоятельствах:

         Павлова Т.А., имеющая диплом о высшем образовании № КП № 75481, выданный Федеральным государственным бюджетным учреждением «Государственная классическая академия имени Маймонида» 07.12.2012, согласно которому последней присуждена квалификация «врач по специальности лечебное дело»; диплом о послевузовском профессиональном образовании (ординатура) №, выданный Федеральным государственным бюджетным учреждением «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации 25.06.2014, согласно которому Павловой Т.А. присуждена квалификация «врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) психиатрия»; удостоверение о повышении квалификации №, выданное ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 17.05.2019 по программе повышения квалификации «Психиатрия»; сертификат специалиста № выданный ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 17.05.2019, согласно которому Павлова Т.А. допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Психиатрия»; диплом о присвоении ученой степени серии КАН №, выданный ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому последней присуждена ученая степень кандидата медицинских наук, в нарушение: п. 5 ст. 4 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (с изменениями и дополнениями), согласно которой, если законами или в установленном ими порядке, предусмотрены обязательные требования к услуге, исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую этим требованиям; п. 1 ст. 7 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (с изменениями и дополнениями), согласно которой потребитель имеет право на то, чтобы услуга при обычных условиях ее использования была безопасна для жизни и здоровья потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность услуги для жизни и здоровья потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке; п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которого, медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; п. 3,4,5,8 ст. 2 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которых медицинские работники в своей деятельности должны использовать следующие основные медицинские понятия: медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций; лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни; ч.2 ст.36.2 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой, консультация пациента с применением телемедицинских технологий осуществляются только после получения согласия на медицинское вмешательство и в целях принятия решения о необходимости проведения очного приёма (осмотра, консультации), в целях коррекции ранее назначенного лечения при условии установления диагноза и назначения лечения при очном приёме; ст. 29 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02.07.1992 N 3185-1, согласно которой, медицинский работник при выполнении своей деятельности обязан учитывать основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, а именно лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, а также применять меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи; ст. 30 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02.07.1992 N 3185-1, согласно которой, медицинский работник при выполнении своей деятельности обязан соблюдать следующие меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи: психиатрическая помощь в стационарных условиях оказывается с наименьшими ограничениями, обеспечивающими безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинскими работниками его прав и законных интересов; меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинских работников. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации; сотрудники полиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники полиции действуют в порядке, установленном Федеральным законом "О полиции"; а также в нарушение Клинических рекомендаций по лечению «Депрессивного эпизода. Рекуррентное Депрессивное расстройство», разработанными Общественной организацией «Российское общество психиатров», одобренных научно- практическим Советом Минздрава РФ, согласно которых, «лечение больных с тяжёлым депрессивным эпизодом предпочтительнее проводить в условиях психиатрического стационара», в силу своей профессиональной деятельности, являясь врачом – психиатром психиатрического отделения ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны РФ, оказала медицинскую услугу Н.Д., опасную для его жизни и здоровья, при следующих обстоятельствах:

     Не позднее 22.09.2021 года, Н.К., являющаяся матерью Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ г.р., достоверно осведомленная, что Павлова Т.А. работает в психиатрическом отделении ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ в должности врача - психиатра, посредством телефонной связи обратилась к последней, с целью оказания медицинских услуг ее сыну Н.Д., психическое состояние здоровья которого вызывало у Н.К. опасение. Павлова Т.А. на предложение Н.К. оказать медицинскую помощь Н.Д. согласилась, в связи с чем, 22.09.2021 года около 14 часов 18 минут, посредством телефонной связи и обмена сообщениями в мессенджере «Ватсапп» сообщила Н.Д. о том, что является врачом-психиатром и с целью оказания медицинских услуг по видеосвязи проведет консультацию и окажет медицинскую помощь последнему.

    Таким образом, Павлова Т.А., 22.09.2021 года около 14 часов 18 минут, в соответствии с п.п. 3,4,5,8 ст. 2 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приняла на себя обязанности по оказанию услуги - медицинской психиатрической помощи Н.Д.

    Далее, Павлова Т.А., 29.09.2021 года в период времени с 19 часов 04 минуты по 20 часов 22 минуты, находясь по адресу проживания: <адрес>, имея умысел на оказание медицинских услуг Н.Д., опасных для его жизни и здоровья, с целью диагностики и лечения заболевания, посредством телефонной связи, используя видеосвязь мессенджера «Ватсапп», провела консультацию и поставила Н.Д. диагноз «тяжелый депрессивный эпизод», назначила лечение лекарственными препаратами, рецепты на которые были оформлены Павловой Т.А. при оказании указанной медицинской услуги и направлены Н.Д. посредством сообщений в мессенджере «Ватсапп».

    После этого, в период времени с 19 часов 04 минут 29.09.2021 года по 09 часов 38 минут 29.12.2021 года, Павлова Т.А., находясь как по месту своего фактического проживания по адресу: <адрес>, так и по месту работы в ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ, расположенному по адресу: <адрес> иных местах, расположенных на территории г. Москвы и Московской области, реализуя свой преступный умысел, направленный на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, а именно на оказание медицинский услуг Н.Д., имея специальное образование, опыт и значительный стаж работы в должности врача – психиатра, игнорируя и нарушая требования ч.2 ст.36.2 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст. 29-30 Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02.07.1992 N 3185-1, а также Клинических рекомендаций по лечению «Депрессивного эпизода. Рекуррентное Депрессивное расстройство» /F32.2 по МКБ-10/, действуя умышленно, осознавая общественную опасность и противоправность своих действий, не желая наступления общественно-опасных последствий в результате оказания ею услуг опасных для жизни и здоровья потребителя в виде смерти Н.Д. и не предвидя их наступления, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, а также при должном выполнении требований указанных выше законов и нормативно-правовых актов, должна была и могла предвидеть наступление смерти потерпевшего, в процессе оказания медицинских услуг Н.Д., не провела очное освидетельствование (консультацию) пациента Н.Д., исходя из выставленного диагноза неверно приняла решение об отсутствии показаний для госпитализации Н.Д. в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в целях дальнейшего проведения психиатрического обследования и лечения пациента в стационарных условиях, в том числе и без согласия Н.Д. и одного из родителей, то есть в нарушение ст. 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», приложение к приказу Минздрава РФ от 02 сентября 1992 года № 245, не предприняла действий для недобровольной госпитализации Н.Д. в психиатрический стационар при оказании психиатрической помощи с учетом выставленного диагноза «Тяжелый депрессивный эпизод», включающего в себя суицидальные риски.

    В результате действий врача-психиатра Павловой Т.А., больному Н.Д. в период времени с 19 часов 04 минут 29.09.2021 года по 09 часов 38 минут 29.12.2021 года, были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, создающие угрозу для его жизни и здоровья, что в дальнейшем привело к тяжким последствиям в виде ухудшения состояния психического здоровья больного Н.Д., повлекшим его смерть в результате совершённого им суицида, которая наступила не позднее 09 часов 38 минут 29.12.2021 года по адресу: <адрес> результате механической асфиксии, произошедшей вследствие сдавления органов шеи петлей при повешении. В результате совершенного Н.Д. суицида, у последнего образовались повреждения: на коже шеи в верхней трети одиночная незамкнутая косовосходящая, слева направо, странгуляционная борозда (В передней области шеи нижний край борозды расположен в 149 см от подошвенной поверхности стоп, в 7 см от яремной вырезки и в 5 см от подбородочного выступа, в левой боковой области шеи нижний край борозды расположен в 151 см от челюсти, в задней области шеи- в 160 см от подошвенной поверхности стоп, в 8 см от остистого отростка 7 шейного позвонка, в 5 см от наружного затылочного выступа. В правой боковой области шеи нижний край борозды расположен в 160 см от подошвенной поверхности стоп, в 4 см от угла нижней челюсти. В правой боковой области шеи, тотчас на уровне сосцевидного отростка ветви борозды прерываются, расстояние между ними 5 см), кровоизлияния в мягкие ткани шеи в зоне странгуляционной борозды, кровоизлияния в шейные лимфатические узлы, ущемление верхушки языка, кровоизлияния в верхушке языка. Указанные выше повреждения вызвали угрожающее жизни состояние - острую дыхательную недостаточность (асфиксию), причинивших тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни и повлекшие смерть.

    Таким образом, в результате оказания медицинской услуги Н.Д. врачом-психиатром Павловой Т.А., в период с 19 часов 04 минут 29.09.2021 года по 09 часов 38 минут 29.12.2021 года, были допущены следующие дефекты:

    -медицинская помощь оказывалась в амбулаторных условиях, что не соответствует действующим Клиническим рекомендациям по лечению тяжелого депрессивного расстройства;

    -врач - психиатр не предпринял действий для недобровольной госпитализации Н.Д. при оказании психиатрической помощи с учетом выставленного диагноза «Тяжелый депрессивный эпизод», тем самым нарушила требование положенияй ст.30 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», приложение к приказу Минздрава РФ от 02 сентября 1992 года № 245.

    Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи в период с 19 часов 04 минут 29.09.2021 года по 09 часов 38 минут 29.12.2021 года в своей совокупности оказали негативное влияние на клинико-психопатологическую оценку тяжелого депрессивного эпизода, не позволили своевременно инициировать госпитализацию Н.Д. в психиатрический стационар в недобровольном порядке, и не предотвратили реализацию суицида.

    Таким образом, между вышеуказанными дефектами оказания медицинской помощи врачом-психиатром Павловой Т.А. и наступлением смерти Н.Д. возникшей в результате суицида, имеется прямая причинно-следственная связь в данной временной перспективе.

Подсудимая Павлова Т.А. виновной себя в инкриминируемом ей деянии не признала, указав, что медицинскую помощь Н.Д. не оказывала, не ставила ему диагноз «тяжелый депрессивный эпизод» и не назначала лечение, поскольку не являлась его лечащим врачом. В сентябре 2021г. к ней обратилась ее родственница Н.К. с просьбой проконсультировать ее сына Н.Д., с целью выяснения вопроса о необходимости его обращения к психиатру, помочь разобраться в состоянии Н. и уговорить маму обратиться к психиатру. Никакие услуги Н.Д. она не оказывала, денежные средства за данные консультации ни от Н.Д., ни от его матери Н.К. не получала, официально на прием Н.Д. к ней не обращался, поэтому ее пациентом не являлся. Консультирование осуществляла посредством видеозвонков в мессенджере «Ватсапп», переписки и аудиосообщений, а также посредством телефонных звонков. В ходе общения с Н.Д. суицидальные мысли он всегда отрицал и говорил, что ранее употреблял наркотики, отрицал прием наркотиков в настоящее время. При общении по видеосвязи, он выглядел спокойно, часто курил электронную сигарету, находился дома, рассказывал, что учиться в институте, посещает тренировки и у него есть девушка. Консультацию психиатра с указанием диагноза «тяжелый депрессивный эпизод» и рецепты скидывала ему в качестве примера его лечения в случае, если бы он обратился к ней официально на прием. Рецепты она выписывала, находясь на рабочем месте в Подольском военном госпитале. Узнав, что Н.Д. приобрел по фото рецептов, указанные в них препараты и начал их принимать, в целях исключения им бесконтрольного приема препаратов, она написала ему дозировку. Краткую консультацию психиатра от 29.09.2021г. на формализованном бланке без печатей госпиталя она составила на домашнем компьютере, а более подробную консультацию психиатра от 29.09.2021г., она также составляла на домашнем компьютере по настоянию следователя, которую передала уже в ходе производства предварительного следствия по настоящему уголовному делу.

Отвечая на вопросы участников процесса, пояснила, что в случае официального обращения Н.Д. к ней на прием при наличии оснований для недобровольной госпитализации, врач вызывает скорую психиатрическую помощь, если скорая забирает пациента, то решение о госпитализации принимает врач приемного отделения стационара. По результатам общения с Н.Д., оснований для недобровольной госпитализации она не увидела, поскольку психотических симптомов у него не было, и о суицидальных мыслях он не сообщал. В конце октября 2021г. Н. сообщил ей, что отец нашел лекарства и выбросил их, он лекарства не принимает ввиду отсутствия денег, после чего она сказала Н.Д., что необходимо дойти до психиатра и выписала бы уже другие препараты и что они уже выписаны и рецепты его ждут, советовала ему, как правильно принимать лекарства. После этого, Н.К. она предупреждала, что обрыв приема лекарств может привести к ухудшению состояния здоровья. Подтвердила, что согласно Клиническим рекомендациям, лечение «тяжелого депрессивного эпизода» предпочтительно осуществляется в стационаре. Указанные рекомендации периодически обновляются и за последние несколько лет преимущественно не менялись.

Несмотря на позицию подсудимой Н.Д., ее виновность в совершении преступления, подтверждается следующими доказательствами:

      Из показаний потерпевшего Д.В., данных им в судебном заседании, следует, что умерший Н.Д. являлся его старшим сыном от брака с Н.К. После расторжения брака с Н.К. в 2006 году по решению суда, сын Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ г.р., стал проживать с ним. Отношения в семье были хорошие, он учился, занимался футболом, общался с его новой супругой нормально. Со своей мамой Н.К. он общался периодически, поскольку она участие в его воспитании не принимала. В 2010 году у него появилась новая семья, в которой родились двое детей и старший сын Н. проживал совместно с ними. В сентябре 2021г. он с супругой и двумя детьми улетели в Германию для лечения младшего сына. Н. оставался в Москве один. С сентября 2021г. он обучался в финансовой академии. Вернувшись в Москву в ноябре 2021г., он заметил, что Н. был грустным и говорил про сложности с учебой, однако в его отсутствие, в ходе общения по телефону Н. ничего ему не рассказывал. 29.12.2021г. он с семьей находился на даче, а Н. был дома в Москве. В этот день, приехав домой в 6.00 часов утра, дверь в квартиру была открыта, и Н. не было дома. После чего, он увидел прощальное письмо сына на его кровати о том, что ему тяжело, у него нет другого выхода, просил прощения. Впоследствии письмо он передал в полицию, куда он после обнаружения письма сразу же поехал, чтобы искать Н., также он стал обзванивать его друзей. Находясь в полиции, к ним домой приехали друзья Н. и обнаружили его повешенным в подъезде дома на 17-м этаже. Впоследствии при общении со следователем ему стало известно, что сын проходил лечение у врача-психиатра Павловой Т.А., которая является родственницей его первой супруги Н.К. О том, что Н. незадолго до смерти возобновил общение с матерью, ему не было известно. Впоследствии в комнате Н. он обнаружил лекарственные препараты, которые ни ему, ни его супруге не принадлежали. Найденные в комнате сына лекарства были частично начаты. Он выдал обнаруженные лекарства следователю. Также при сыне находился телефон, и сотрудники полиции его забрали.

    Отвечая на вопросы участников процесса, пояснил, что про диагноз сына ему не было известно, агрессии со стороны сына или подозрительного поведения не замечал, полагая что Н. не сообщил ему об общении с психиатром, поскольку на тот момент уже находился в невменяемом состоянии и поэтому не знал что делать. Также ему не было известно, что Н. употреблял наркотики, сын не рассказывал, что он чего-либо боится или ему кто-то угрожает.

Согласно показаниям потерпевшей Н.К., данных ею на предварительном следствии и оглашенным в судебном заседании с согласия участников процесса, она проживает совместно со своим супругом Д.А. и несовершеннолетней дочерью В.Д. Со стороны супруга у нее имеется родственница Павловой Т.А., которая приходится ему двоюродной сестрой.

Ранее она состояла в браке с Д.В. с 2002 по 2006 год. От данного брака в ДД.ММ.ГГГГ году у них родился сын - Н.Д. Последний рос обычным и спокойным мальчиком. Посещал сначала детский сад, затем пошел в школу, а после окончания 11 класса поступил в <данные изъяты> однако был отчислен, что его сильно угнетало. Его детство и развитие проходило нормально, без каких-либо патологий, проблем со здоровьем у него никогда не было, хроническими заболеваниями не страдал. Единственное, что было, так это то, что у Н.Д. была отягощена наследственность психиатрическим расстройством по линии его деда со стороны отца. Какое конкретное психиатрическое расстройство было у его деда ей неизвестно, может только пояснить, что он два или три раза проходил стационарное лечение в психиатрических клиниках. Это ей известно со слов Д.В. Ее сын всегда отличался прилежным поведением и никогда ей проблем с этим не доставлял.

В 2006 году их брак с Д.В. был расторгнут, по решению суда было определено местожительство Н.Д. с отцом.

Ребенок очень тяжело переживал их развод, а также тот факт, что он остался жить с отцом. Он всегда тянулся к ней, однако вся семья А., со слов Н., всегда была против этого и всячески старались препятствовать ее общению с сыном. Также со слов сына ей известно, что отец внимание ему практически не уделял, что его сильно угнетало. С его новой женой он также общий язык не нашел. В 2020 году, Н.Д. вернулся в Россию и поступил в какой- то Российский ВУЗ. Проживать он стал совместно с отцом и его новой супругой.

     В конце августа 2021 года ей на мобильный телефон позвонил Н.Д. и сообщил, что ему очень плохо, и им необходимо встретиться и поговорить. Когда при встрече она увидела сына, то сразу обратила внимание на то, что он выглядит каким-то испуганным, потерянным, неряшливым. А еще обратила внимание, что он очень похудел, хотя раньше был нормального телосложения. На ее вопросы он ответил, что в период его нахождения в Италии он употреблял марихуану на протяжении всего лета 2021 года. После его отказа от наркотика у него появилась ужасная депрессия, панические атаки, а также что он перестал понимать лекции в институте. Также в процессе общения он неоднократно выходил в туалет умываться холодной водой. На ее вопросы имеются ли у него суицидальные мысли, он отвечал, что нет. Увидев состояние сына, и поняв, что ему требуется помощь, она обратилась к Павловой Т.А. и сообщила о разговоре с сыном и его состоянии, а также попросила ее помощи как психиатра. На ее просьбу, последняя согласилась. Через пару дней она сообщила Н.Д., что у нее есть знакомый психиатр, который сможет ему помочь, для чего необходимо чтобы она провела с ним консультацию. На ее предложение Н.Д. согласился, однако ехать куда-то он отказался, настояв на том, что консультация будет проходить онлайн. 29.09.2021 Павлова Т.А. посредством видеозвонка в мессенджере «Ватсапп» связалась с сыном для консультации. После данной консультации Павлова Т.А. связалась с ней и сообщила, что у сына тяжелый депрессивный эпизод, а также что она назначила ему лечение. Параллельно она сказала, о том, что рекомендовала ему лечь на стационарное лечение, разъяснив ему все последствия его отказа. Однако сын побоялся ложиться в «психушку», так как переживал, о том, что подумает о нем отец, дедушка и его друзья. Вследствие этого, вариант о своей госпитализации он отмел категорично. После этого Павлова Т.А. выписала ему курс лечения, которого он придерживался примерно до середины октября. В ходе наблюдения ее сына, Павлова Т.А. постоянно с ним связывалась, либо они вели переписку, где сын рассказывал ей о своем состоянии. Наличие суицидальных мыслей он Павловой Т.А. отрицал, также и ей сообщал, что они у него отсутствуют. Примерно через месяц, в ноябре, Д.В. вернулся с командировки и с этого момента сын перестал принимать назначенные Павловой Т.А. препараты. Как она понимает, сын боялся, что отец узнает, что он принимает таблетки, и негативно к этому отнесется. Как только Н.Д. сообщил ей, что перестал принимать назначенные ему препараты, она сразу настояла на том, чтобы он сообщил об этом Павловой Т.А. Далее она ей сама перезвонила и сообщила, что сын сделал перерыв в приеме лекарств. Данный перерыв был в течение двух месяцев. На ее вопрос, что делать, Павлова Т.А. сообщила, что выписала ему лекарства, и в случае ухудшения его самочувствия, его необходимо срочно госпитализировать. Однако так как она видела, что прошлое лечение произвело благоприятный эффект, а именно сын стал более живее, общительней, то она решила, что госпитализация сыну пока не нужна, и он справится на выписанных ему препаратах. Затем в начале декабря 2021 года с ней связалась Павлова Т.А. и сообщила, что Н.Д. не выходит с ней на связь. Она связалась с сыном, на что он ей пояснил, что у него все нормально, что ему легче. Однако помня слова Павловой Т.А., что резкий отказ от препаратов бывает опасен, она все-таки настояла на том, что бы он вновь связался с ней. Насколько она знает, он послушался ее совета, так как через пару дней, попросил у нее денег на лекарства. Уже в конце декабря, со слов сына, ей стало известно, что состояние у него ухудшилось. Она сразу позвонила Павловой Т.А. и поинтересовалась у нее состоянием сына. На что последняя сообщила, что в ходе беседы с ней, сын сообщил, что лекарства все-таки не принимает. Она выписала ему еще какой-то препарат, и также посоветовала еще раз положить его на стационарное лечение. Она поговорила с сыном о необходимости лечь в стационар, однако так как он его боялся, то ни в какую клинику госпитализироваться не соглашался.

24.12.2021 Н.Д. пришел к ним в гости. Выглядел он неопрятно, а именно имел неухоженный вид, грязные волосы, был какой-то подавленный, настроения не было, курил обычные крепкие сигареты, что для него было несвойственно. Он сообщил, что из института его отчислят за неуспеваемость, что его ждет армия, которую он очень боится. Был зациклен, что он неудачник, что всех подвел. Это он повторял неоднократно. Она вновь решила, по совету Павловой Т.А. поговорить с ним о необходимости госпитализации, однако он все также категорически отказался, уверив ее, что справится. Также она просила его остаться у нее жить, однако он не захотел. После этого он ушел, и она больше его никогда не видела.

30.12.2021 ей от знакомой Н.Д. пришло сообщение, что ее сын повесился. В последующем, уже от Д.В. ей стало известно, что перед смертью, сын оставил предсмертную записку, в которой сознался, что связался с плохой компанией, принимал наркотики, а также просил в его смерти никого не винить. Она видела эту записку, и может с уверенностью сообщить, что написана она была рукой ее сына.

Каких-либо претензий к Павловой Т.А. по факту смерти ее сына она не имеет, привлекать ее к уголовной ответственности не желает, в связи с тем, что Н.Д. самостоятельно взял на себя все риски и ответственность в отказе в приеме назначенных препаратов и его госпитализации. (т. 1 л.д. 204-208).

Свидетель О.Г., в судебном заседании показала, что с января 2005г. по конец марта 2021г. работала старшей медсестрой в Подольском госпитале в 26 психиатрическом женском отделении. В мои обязанности входило организация работы среднего и младшего персонала, обеспечение лекарственными средствами отделения. Павлова Т.А. стала работать в женском психиатрическом отделении госпиталя с 2014 года в должности врача. Долгий период времени Павлова Т.А. была в подчинении зав.отделением Д.И. и на период отпуска замещала его, нареканий не было. По работе с Павловой Т.А. она контактировала ежедневно. Павлова Т.А. как врач выписывала листы назначения, которые медицинский персонал выполнял, медперсонал сопровождает пациента до врача, на приеме не присутствует. До пандемии госпиталь предоставлял и платные услуги, могли быть платные консультации, а в настоящее время лечение проходят только военнослужащие и члены семей. Врач осматривает пациентов ежедневно. При необходимости пациент осматривался визуально и давление замеряет доктор, анализы сдаются по назначению врача. При первичном поступлении, врач осматривает пациента, пишет лист назначения, при необходимости отбираются анализы, ЭКГ, а также рентген по необходимости. С 2021 года платно на консультацию к врачам отделения попасть пациенты не могли, т.к. платные услуги прекратились с начала пандемии, и начался строгий контроль. При этом телеконсультаций в отделении врачи не проводили. Характеризовала Павлову Т.А. как честного, ответственного человека, всегда готового прийти на помощь.

          Свидетель Д.В., в судебном заседании показал, что он работал в <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ года, в должности заведующего женским психиатрическим отделением с ДД.ММ.ГГГГ года. В указанном отделении работала Павлова Т.А. врачом-психиатром, которая являлась его лучшей ученицей. В отделении, прежде всего, оказывалась стационарная помощь, но есть поликлиническое отделение, где есть врач-психиатр, который оказывает амбулаторную психиатрическую помощь. В первую очередь - это помощь военнослужащим, членам их семей, а в период до «ковида» любое физическое лицо на платной основе могло получить через врача поликлиники психиатрическую помощь. Человек обращается в поликлинику при госпитале, его направляют в стационар и там при наличии показаний к госпитализации человека госпитализируют. Врачи их отделения амбулаторную помощь оказывать не могли. При приеме пациентов в отделении, заполнялась карта больного или консультативное заключение, собирался анамнез жалоб, и в дальнейшем назначалось лечение, а также отбиралось письменное согласие на лечение. Состояние пациента опытный врач оценивает в совокупности, т.е. не только жалобы, но и мимика, жесты, коммуникативные трудности. Пояснял, что если к нему на прием приходит пациент и он как врач понимает, что он опасен, то должен осуществить принудительную госпитализацию пациента, а именно имеет возможность вызвать скорую помощь и принудительно госпитализировать. Любой обрыв курса терапии при улучшении состояния приводит к резкому ухудшению состояния здоровья, поэтому состояние пациента постоянно контролируется. Так же пояснял, что врачи его отделения видеоконсультации не практикуют, и он сам, как практикующий врач с 30 летним стажем не осуществляет ведение пациентов посредством мессенджеров. Со слов Павловой Т.А. ему известно о ее пациенте, которым она занималась по просьбе родственницы, который оборвал терапию под влиянием отца, запретившего ему терапию, параллельно он наркотизировался и ввиду отсутствия помощи от отца он покончил с собой. Со слов Павловой Т.А. состояние данного пациента не соответствовало тяжелому депрессивному эпизоду. С таким диагнозом решение об амбулаторном или стационарном лечении принимает врач-психиатр, который определяет тактику терапии. Препараты Эсциталопрам, Арипризол, Стрезам выписываются исключительно по рецепту, начиная с «ковидного» периода выписывался стандартный бумажный рецепт, фотографируется и предъявляется в аптеке. В период пандемии и в последующем можно оказывать онлайн помощь, оценивая состояние по видеосвязи и пересылая рецепты электронно. После любого общения с пациентом, врач резюмирует и принимает решение о дальнейшей тактике лечения. Показаниями к недобровольной госпитализации являются, когда человек не осознает тяжесть своего состояния и может погибнуть, или у него острое возбуждение, он может быть опасен для себя и окружающих.

После обозрения в судебном заседании из материалов уголовного дела рецептурных бланков и бланков консультаций психиатра свидетель Д.В. пояснил, что данные бланки являются бланками Подольского военного госпиталя. Идентифицировать указанного в данных документах пациента, возможно, что Павлова Т.А. его провела как родственника, но никакого отношения к госпиталю он не имел, т.е. это ее личный пациент, она поставила диагноз, назначила лечение, а приходил ли он реально в госпиталь, он пояснить не может.

Свидетель А. в судебном заседании показала, что являлась подругой Н.Д., с которым была знакома с осени 2020 года. Он был веселый, общительный, интересный человек. После отчисления из института в Милане, он стал делится с ней своими переживаниями, стал рассказывать, что ему становиться хуже в моральном плане. Говорил, что ему тяжело быть одному и в обществе, у него все плывет, появилась повышенная тревожность и панические атаки. Когда у него начались проблемы осенью 2021г., он решил обратиться к матери, с которой он не общался. Н. ей написал, но должного отклика от нее не последовало, и он очень переживал по этому поводу. Впоследствии мама нашла ему врача-психиатра. Как раз в этот период у него началось ухудшение состояния. Н. рассказал ей о первой попытке суицида. Также рассказывал, что все консультации с врачом проходили в онлайн режиме. Лично к врачу он не ходил. После того, как мама нашла ему врача, она абстрагировалась от него и не даже не брала трубки, когда он ей звонил. Н. не мог справиться со своим состоянием, поэтому пытался совершить суицид. О смерти Н.Д. она узнала после звонка отца Н. его девушке. Приехав этот день к Н., и вспомнив про рассказанный им случай попытки суицида, она сказала друзьям посмотреть на верхнем этаже дома, где впоследствии друзья действительно обнаружили Н. повешенным на 17 этаже.

Отвечая на вопросы участников процесса, пояснила, что за некоторое время до приема лекарств, он употреблял траву - гашиш. Потом он все бросил, не пил алкоголь. Со слов Н., со стороны отца был недостаток внимания, но серьезных конфликтов не было. Отцу он рассказывал, что плохо себя чувствует, не вдавался в подробности своего состояния, преподнося все в мягкой форме.

После оглашения в связи с противоречиями, показаний А., данных в ходе предварительного следствия, последняя их подтвердила в части того, что Н.Д. говорил ей, что отец нашел лекарства и выкинул их. Показания про взаимоотношения Н. с матерью, она дополнила в суде, поскольку следователь в суде вопросы об этом не задавал.

В судебном заседании по ходатайству стороны защиты по характеристике подсудимой допрошена свидетель А.А., которая показала, что она является директором Центра «Дом друзей», который оказывает помощь бездомным людям. Павлова Т.А. является волонтером данной организации с начала 2023 года. Поскольку Павлова Т.А. является врачом-психиатром, она стала работать с бездомными людьми - снимать напряженность по отношению к врачам-психиатрам, также она проводила ознакомительные беседы с сотрудниками центра и волонтерами, как вести себя с людьми агрессивными. В Центре Павлова Т.А. ведет просветительскую деятельность, является профессионалом высокого уровня, к каждому находит индивидуальный подход, проводя беседы, выявляет и рекомендует необходимость помощи врача-психиатра. Характеризовала Павлову Т.А. как открытого и отзывчивого человека, с мягким характером, умеющего слушать, подобрать слова к человеку. За волонтерскую деятельность в Центре Павлова Т.А. поощрялась благодарственным письмом.

Виновность подсудимой Павловой Т.А. в совершении указанного выше преступления также подтверждается иными исследованными в судебном заседании письменными материалами дела:

- копией протокола осмотра места происшествия от 29.12.2021г., согласно которого на <адрес>, обнаружен труп Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ г.р., в подвешенном положении, с признаками асфиксии (т. 2 л.д. 163-167);

- протоколом выемки от 11.05.2022г. у потерпевшего Д.В. лекарственных препаратов: Оланзапин- С3» 10 мг. 2 упаковки, «Велаксин 75 мг. 2 упаковки, упаковка «Акинетон» 2 мг, упаковка «Арипризол 10 мг, пластинка «Стрезам» 50 мг. (т.1 л.д.176-181);

- протоколом осмотра от 15.05.2022г. лекарственных препаратов: Оланзапин- С3» 10 мг. 2 упаковки, «Велаксин 75 мг. 2 упаковки, упаковка «Акинетон» 2 мг, упаковка «Арипризол 10 мг, пластинка «Стрезам» 50 мг. (т. 2 л.д. 127-134);

- протоколом осмотра от 05.04.2022г. служебного кабинета №205 СО по г.о.Подольск ГСУ СК РФ по МО, в ходе которого у адвоката И.С., представляющего интересы потерпевшего Д.В. изъят мобильный телефон марки «IPhone 11» (т.1 л.д.130-135);

- протоколом осмотра мобильного телефона марки «IPhone 11» от 06.04.2022г., принадлежащего при жизни Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ.р., в котором обнаружена переписка и аудифайлы голосовых сообщений между Н.Д. и Павловой Т.А. с имеющимися фото консультаций психиатра и рецептурными бланками (т. 2 л.д. 100-125);

- протоколом выемки от 04.08.2022г. у свидетеля Павловой Т.А. документов: консультаций психиатра от 29.09.2021г. на 3-х листах формата А4 (т.1 л.д.241-243);

- протоколом осмотра от 05.08.2022г., документов: консультаций психиатра от 29.09.2021г. на 3-х листах формата А4 (т. 2 л.д. 136-139);

- копией заключения эксперта № от 30.12.2021г. (экспертиза трупа Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ г.р., согласно выводов которого у Н.Д. обнаружены следующие телесные повреждения: на коже шеи в верхней трети одиночная незамкнутая косовосходящая, слева направо, странгуляционная борозда (В передней области шеи нижний край борозды расположен в 149 см от подошвенной поверхности стоп, в 7 см от яремной вырезки и в 5 см от подбородочного выступа, в левой боковой области шеи нижний край борозды расположен в 151 см от челюсти, в задней области шеи- в 160 см от подошвенной поверхности стоп, в 8 см от остистого отростка 7 шейного позвонка, в 5 см от наружного затылочного выступа. В правой боковой области шеи нижний край борозды расположен в 160 см от подошвенной поверхности стоп, в 4 см от угла нижней челюсти. В правой боковой области шеи, тотчас на уровне сосцевидного отростка ветви борозды прерываются, расстояние между ними 5 см), кровоизлияния в мягкие ткани шеи в зоне странгуляционной борозды, кровоизлияния в шейные лимфатические узлы, ущемление верхушки языка, кровоизлияния в верхушке языка. Указанные повреждения возникли прижизненно, незадолго до наступления смерти, от сдавливающего действия петли из полужесткого материала, которой могла быть расположенная в верхней трети шеи веревка (затягивание петли могло происходить под весом собственного тела). Указанные повреждения вызвали угрожающее жизни состояние - острую дыхательную недостаточность (асфиксию), причинивших тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни и повлекшие смерть; стоят в причинной связи с наступлением смерти, возможность совершения каких-либо самостоятельных действий после образования вышеуказанных повреждений исключается, исключено образование вышеуказанных повреждений при падении с высоты собственного роста. Смерть наступила от асфиксии вследствие сдавления органов шеи петлей при повешении. В крови и моче трупа не обнаружены этиловый, метиловый и пропиловые спирты. (т.1 л.д.152-158);

- заключением первичной посмертной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ г.р., согласно которой Н.Д., согласно представленным данным, с сентября 2021 г. и до момента его смерти 29.12.2021г. (в том числе в момент самоубийства) обнаруживал временное психическое расстройство в виде депрессивного эпизода на фоне употребления наркотических веществ. Об этом свидетельствуют данные материалов уголовного дела, предъявляемые подэкспертным жалобы на нарушение сна, тревогу, навязчивые «плохие и странные мысли», на вялое состояние, слабость, усталость, сниженное настроение, раздражительность, также на утрату прежних интересов, «боязнь за будущее», данные об употреблении наркотических веществ, что привело к обращению за психиатрической помощью в частном порядке, приему лекарственных препаратов группы антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов. Однако, несмотря на проводимое лечение, психическое состояние подэкспертного характеризовалось нарастанием депрессивной симптоматики (усиление тоскливого аффекта, появление мыслей о безысходности и невыносимости существования с суицидальными намерениями. Указанные расстройства психики были выражены столь значительно, что в юридически значимый период (в момент самоубийства) Н.Д. не мог понимать значение своих действий и руководить ими. Эмоциональное состояние Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ г.р., в момент, предшествующий самоубийству, отличалось неустойчивостью эмоционального фона с преобладанием пониженного, высоким уровнем автономной тревожности, мнительностью, склонностью к самоанализу с поисками причин, изменивших психическое состояние и привычный уклад жизни, переживанием страхов с ощущением появившейся болезни, тягостными, повторяющимися навязчивыми опасениями, выраженными сложностями выхода из актуального состояния, беспокойством по поводу появляющегося снижения продуктивности интеллектуальной деятельности со сложностями усвоения и удержания новой информации, представлением себя в будущем несостоятельным с появлением мыслей о безысходности и невыносимости существования, обращением сознания к вопросам мировоззрения с фиксированностью на переживаниях, связанных с актуальным состоянием и поисками помощи с множественными обращениями к доктору не только за советами и лечением, но просьбами объяснить, рационализировать нарастающую симптоматику. Также отмечались раздражительность, неусидчивость, трудности сосредоточения с ощущением «дереализации и деперсонализации», нарушения сна с отсутствием чувства отдыха, появлением вялости, снижением целенаправленности и упорядоченности действий, трудностями доведения начатого до конца, тенденцией к изменению жизненного стереотипа с уклонением от межличностных контактов, тягостным ощущением, сопровождающим общение, появлением дисгармонии в восприятии себя и собственной внешности. Суммируя все вышесказанное, с учетом совокупности клинических факторов, можно сделать вывод, что Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ г.р., в юридически значимый период времени находился в болезненном состоянии - «Депрессивный эпизод» (диагноз выставлен комиссией врачей судебно-психиатрических экспертов). Имеющиеся у Н.Д., ДД.ММ.ГГГГ г.р. нарушения в личностной, эмоционально-волевой сферах (психологические нарушения) обусловлены наличием у него психического расстройства. Поведение его в исследуемый период времени регулировалось мезанизами не патопсихологического, а психопатологического уровня. (т. 2 л.д. 170-176);

- заключением судебно- медицинской химической экспертизы № 4, согласно которой, в крови трупа Н.Д. обнаружены оланзапин в концентрации 0,09 мг/л, метаболит оланзапина –дезметилоланзапин, венлафаксин, метаболит венлафаксина - дезметилвенлафаксин.

В моче обнаружены оланзапин, метаболит оланзапина - дезметилоланзапин, венлафаксин, метаболит венлафаксина - дезметилвенлафаксин.

В печени обнаружены оланзапин, метаболит оланзапина - дезметилоланзапин, венлафаксин, метаболит венлафаксина - дезметилвенлафаксин.

В почке обнаружен метаболит венлафаксина - дезметилвенлафаксин.

В желудке обнаружен метаболит венлафаксина - дезметилвенлафаксин.

В крови, моче, печени, почке и желудке не обнаружены наркотические средства, психотропные вещества и другие лекарственные средства. (т. 3 л.д. 84-90);

- заключением комиссионной судебно- медицинской экспертизы №, согласно выводов которой: из Заключения эксперта № (экспертиза трупа) ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы» от 30.12.2021 г. – 03.02.2022 г. следует, что причиной смерти Н.Д. явилась механическая асфиксия вследствие сдавления органов шеи петлей при повешении, что подтверждается наличием на коже верхней трети шеи одиночной незамкнутой косовосходящей слева направо странгуляционной борозды, наличием кровоизлияний в мягкие ткани шеи в зоне борозды, кровоизлияний в шейные лимфатические узлы, острой эмфиземы легких; точечных кровоизлияний в конъюнктивы век, точечных кровоизлияний под висцеральную плевру (пятна Тардье), полнокровием внутренних органов, жидким состоянием крови.

    Указанные повреждения образовались прижизненно, что подтверждается морфологическими признаками и данными гистологических исследований.

1. При жизни примерно с сентября 2021 года и до 22 декабря 2021 года Н.Д. обнаруживал клинические признаки психического расстройства в форме тяжёлого депрессивного эпизода (F32.2. по МКБ-10), о чем свидетельствуют данные полученные в результате клинико-психопатологического исследования (анализа) материалов уголовного дела, медицинской документации: наследственность, отягощённая психическим расстройством у дедушки (по линии отца), эпизодическое употребление каннабиоидов (марихуана, «гашиш») в анамнезе, возникновение депрессии после прекращения наркотизации, сниженное, подавленное настроение с переживаниями измененности окружающей обстановки (дереализация) и собственной психики с чувством насильственного наплыва мыслей, путаницы мыслей (деперсонализация), сопутствующая тревога, чувство эпизодической «тяжести» в грудной клетке, трудность засыпания, субъективное снижение когнитивных способностей (плохое внимание, память, трудности усвоения учебного материала), неусидчивость (акатизия), депрессивные идеи виновности («всех подвёл»), тревожные мысли об отсутствии жизненных перспектив с элементами растерянности («очень сильно боюсь и не знаю что делать, просто я не совсем представляю как смогу прожить с этим недугом всю жизнь»), показания свидетеля А. (протокол допроса 20.10.2023) об имевших место суицидальных мыслях и намерениях («в октябре 2021г. написал, что он попытался сброситься с 17 этажа дома, в котором жил, однако испугался…», «…После произошедшей попытки суицида он продолжил высказывать о своих суицидальных мыслях.... до данной попытки суицида он ранее также высказывал мысли о суициде…»), снижение критики к своему состоянию, негативное отношение к стационарному лечению в психиатрическом стационаре, декларативное отрицание суицидальных мыслей и намерений (допрос врача-психиатра Павловой Т.А.), подтверждённые повторным амбулаторным психиатрическим обследованием, при отсутствии признаков галлюцинаций и бредовой трактовки своего состояния.

Таким образом, в период с 22.09.2021г. по 22.12.2021 г. медицинским персоналом ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ Н.Д. был установлен правильный диагноз: «тяжёлый депрессивный эпизод» (F32.2. по МКБ-10). Данный диагноз полностью соответствовал клиническим характеристикам этого состояния, отражённым в клинических рекомендациях по лечению «Депрессивного эпизода. Реккурентного депрессивного расстройства».

2. На основании изученных документов и в соответствии с выше приведёнными данными анализа, принимая во внимание отсутствие при производстве экспертизы № 2111226401 и экспертизы № 176м/07/22 (комиссионная судебно-медицинская экспертиза) НИИ судебной экспертизы – СТЭЛС гистологического исследования внутренних органов трупа Н.Д., за исключением кожи странгуляционной борозды, фрагмента легкого и лимфатического узла, учитывая противоречия в данных внутреннего исследования трупа и уничтожение гистологического архива, устранить которые комиссия экспертов не в силах в виду объективных причин, приходим к следующему:

1) Объективных данных за наличие у Н.Д. воспалительных заболеваний оболочек сердца не имеется, что подтверждается отсутствием обращения за анализируемый период в какие-либо медицинские учреждения с характерными жалобами и клиническими проявлениями (учащенное сердцебиение, слабость, бледность, утомляемость, снижение порога физической нагрузки, нарушение ритма и т.д.), отсутствием убедительной макроскопической картины, характерной для инфекционного процесса и отсутствием микроскопического исследования миокарда для подтверждения диагноза. Противоречия в описательной части, данной судебно-медицинским экспертом, ставят под сомнение достоверность изложенных им данных, в связи с чем, не могут быть приняты во внимание.

2) Объективных данных за наличие у Н.Д. воспалительного заболевания паутинной оболочки головного мозга – арахноидита не имеется, что подтверждается отсутствием обращения за анализируемый период в какие-либо медицинские учреждения с характерными жалобами и клиническими проявлениями (головная боль, рвота, повышение температуры тела, «вынужденное» положение тела – поза и т.д.), отсутствием убедительной макроскопической картины, характерной для инфекционного процесса и отсутствием микроскопического исследования ткани головного мозга и его оболочек для подтверждения диагноза. Пахионовы грануляции имеются у каждого человека и не являются специфическим признаком перенесенной нейроинфекции или воспаления оболочек мозга.

3) Изменение цвета ткани печени при отсутствии изменений других параметров, а также отсутствия гистологического исследования не позволяют высказаться о наличии или отсутствии какого-либо заболевания или патологического состояния; противоречия в описательной части, данной судебно-медицинским экспертом, ставят под сомнение достоверность изложенных им данных.

Таким образом, нет убедительных данных за перенесенное Н.Д. в анализируемый период времени «тяжелого инфекционного заболевания» - воспалительного поражения паутинной мозговой оболочки (арахноидита), поскольку вопреки изложенному в выводах Заключения эксперта № 176м/07/22 (комиссионная судебно-медицинская экспертиза) подобного рода заболевание не может протекать в «скрытой форме» и имеет яркую клиническую картину и выраженные морфологические изменения при развитии осложнений.

Лекарственная медицинская помощь (ариспризол, эсцитоталопрам, стрезам, велаксин, оланзапин) была назначена Н.Д. правильно, своевременно и в полном соответствии с действующими клиническими рекомендациями по лечению тяжёлого депрессивного расстройства, начиная с момента постановки диагноза 29.09.2021г. и до 22.12.2021г.

Все препараты были назначены по дозировкам в рамках инструкции по их применению.

Лекарственные препараты, которые используются в терапии тяжёлого депрессивного эпизода, рекомендуется применять под постоянным врачебным контролем, с соблюдением рекомендованных начальных и терапевтических доз, изменением терапевтической тактики для предотвращения резистентности к лечению. В процессе лечения венлафаксином необходимо учитывать вероятность возникновения суицидальных рисков, которые возможны, как на этапе подбора эффективной дозы препарата, так и при возникновении побочных эффектов терапии. Таким образом, во всех случаях применения нейролептических средств необходимо организовать постоянное наблюдение за пациентом, вследствие высокой вероятности побочных действий и суицидального поведения.

Препараты арипипризол и оланзапин относятся к купирующей терапии ДЭ на 3-м этапе, когда нет эффекта от стартовой терапии. Оланзапин в монотерапии не показан. В показаниях к применению отмечено, что назначается в комбинации с флуоксетином для лечения терапевтически резистентной депрессии у взрослых пациентов, если она имела место по мнению экспертной комиссии (большие депрессивные эпизоды при наличии в анамнезе неэффективного применения двух антидепрессантов по дозе и продолжительности курса терапии, адекватных данному эпизоду).

Как следует из материалов дела (показания Павловой Т.А., Н.К., переписка с Н.Д.), все лекарственные препараты, рекомендованные врачом-психиатром, Н.Д. принимал нерегулярно, то есть не выполнял рекомендации психиатра в полном объёме. Сведений о негативном отношении Н.Д. к процессу лечения в представленной WhatsApp-переписке не содержится, однако в переписке имеются данные о нерегулярном приёме препаратов, которое было связано с несвоевременным приобретением лекарств. Об этом Н.Д. сообщал лечащему врачу-психиатру. Временной период прекращения приёма препаратов врачом-психиатром в переписке не уточнялся. Обращает на себя внимание, что в WhatsApp-переписке врач-психиатр. рекомендовала постепенное наращивание доз препаратов и распределение доз по времени суток, что следует отнести к правильной тактике лечения. Коррекция лечения и замена лекарственных препаратов производилась на основании жалоб Н.Д., при этом пациент был информирован о необходимости соблюдения режима лечения, постепенном нарастании действия препаратов, о побочном эффекте действия препарата в виде акатизии (неусидчивости). Вероятные последствия самовольного отказа от лекарств (в виде «синдрома отмены») не обсуждались. Информация о несоблюдении режима приема нейролептиков должна быть доведена до пациента, а психиатр обязан контролировать качество (кратность, время приёма, дозировки) приёма препаратов. Из переписки видно, что Н.Д. неоднократно нарушал режим лечения (по его словам) в связи с несвоевременным приобретением лекарств (в октябре, декабре 2021г.), однако психиатру об этом сообщал не сразу, а только в связи с резким ухудшением состояния. Из материалов дела усматривается, что случаи нарушения лечебного режима по времени совпадали с ухудшением самочувствия Н.Д. и обострением психических симптомов (большое количество жалоб на «дереализацию, деперсонализацию, наплывы, путаницу мыслей, навязчивые мысли, тревогу, апатию, нежелании что-либо делать, неусидчивость, ухудшение памяти, бессонницу или выраженную сонливость»). Сам Н.Д. данные жалобы с нарушением режима лечения или отсутствием лекарств не связывал.

Таким образом, несмотря на соответствие назначенного курса лекарственных средств (препаратов) и выставленному тогда же диагнозу, повторное нарушение режима лечения могло оказать существенное влияние на ухудшение психического состояния Н.Д. в октябре, ноябре и декабре 2021 года.

Повторные нарушения режима лечения (своевременность приёма назначенных врачом препаратов) и ухудшение психического состояния Н.Д. являлись основанием для недобровольной госпитализации в психиатрических стационар, которая, однако, не была инициирована врачом-психиатром.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний. Медицинское вмешательство - выполняемое медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающее физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций. Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника.

Медицинская помощь может быть оказана вне медицинской организации, в том числе амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника.

Медицинская помощь Н.Д. с период с 22.09.2021 по 22.12.2021 врачом-психиатром оказывалась в амбулаторных условиях. Медицинская психиатрическая помощь в виде лекарственной терапии нейролептиками Н.Д. в период с 22.09.2021г. по 22.12.2021г. была назначена правильно и своевременно.

Однако в Клинических рекомендациях содержится требование, согласно которому лечение пациентов с депрессивным эпизодом тяжёлой степени без психотических симптомов или с психотическими симптомами, а также при наличии высокого суицидального риска независимо от степени тяжести депрессии необходимо проводить в условиях психиатрического стационара.

В рекомендациях также указано, что постановка диагноза и первичная оценка депрессивного синдрома должна проводится посредством клинико-психопатологического метода (при этом ядерными симптомами депрессии являются подавленное настроение, ангедони, потеря активности и энергии), и кроме собирания целенаправленного субъективного анамнеза, в обязательном порядке должен быть собран объективный анамнез путём изучения медицинской документации (если таковая имеется), а также посредством бесед с родственниками пациента, и проведена лабораторная диагностика и инструментальное обследование. Для оценки тяжести и терапевтической динамики расстройства (депрессии) рекомендуют использование «шкалы Гамильтона» и «шкалы Монтгомери-Асберг», и в каждом клиническом случае определяют необходимость тщательного сбора анамнеза с выявлением аффективных эпизодов в прошлом, наличие травм, инфекционных заболеваний головного мозга в прошлом, соматических заболеваний, предшествовавших развитию депрессивных симптомов, а также сведений об использовании ПАВ, которые могут вызвать симптомы депрессии, непосредственно перед началом депрессивного эпизода. Всем пациентам рекомендуется в обязательном порядке направленное клинико-анамнестическое обследование с целью выявления факторов риска суицида.

Для оценки тяжести суицида и суицидального риска целесообразно использование Колумбийской шкалы серьёзности суицидальных намерений». Из материалов дела и медицинской документации следует, что указанные Шкалы исследования депрессии психиатр Павлова Т.А. не применяла, тяжесть депрессии, суицидальные риски не исследовала.

Следует указать на то, что психиатр Павлова Т.А. при первичном осмотре правильно использовала клинико-психопатологический метод, собрала анамнез, детализировала жалобы, детально описала психическое состояние Н.Д. и правильно установила диагноз - тяжёлый депрессивный эпизод. Диагноз был установлен Н.Д. на основании жалоб, данных анамнеза и визуального наблюдения - сформулирован правильно, своевременно и в полном объёме. Лечение депрессивного эпизода проводилось в соответствии с Клиническими рекомендациями. Однако оценить необходимость замены нейролептиков, изменение доз, соблюдение периодичности приёма в период с сентября 2021г. по 22.12.2021г. не представляется возможным в связи с отсутствием оформленных (надлежащим образом) медицинских документов.

В соответствие с Клиническими рекомендациями, при амбулаторном осмотре лица с депрессивным эпизодом необходимо оформить медицинскую карту амбулаторного больного с описанием первичного осмотра, и в последующем вести дневниковые записи всех осмотров пациента с отражением динамики психического состояния, обоснованием плана лекарственной терапии, обоснованием необходимости замены лекарственных препаратов, сведения физикального, инструментального, лабораторного обследования, консультации специалистов и т.д. Как видно из материалов дела медицинская карта при осмотре Н.Д. оформлена не была, лечение психического расстройства осуществлялось посредством переписки и аудиосообщений в WhatsAp-мессенджере. Обоснованность тактики лечения при смене нейролептических препаратов, можно оценивать только на основании детального описания психического состояния.

Таким образом, следует констатировать, что диагноз тяжёлого депрессивного эпизода, был установлен правильно, назначенное лечение соответствовало клиническим рекомендациям. Однако, такие мероприятия, как оформление и ведение медицинских документов, документальная фиксация жалоб, анамнеза, физикального обследования, динамики психического расстройства, режим и обоснование лечения, причины смены терапии и т.д., лечащим врачом-психиатром проведены не были.

Мероприятия, составляющие медицинскую помощь, относятся к инвазивным методам воздействия на пациента (обследование, лечение и т.д.). Поэтому для осуществления медицинской помощи (в том числе психиатрической) обязательным является получение добровольного информированного согласия пациента на ее проведение. В соответствие с ч.1 ст.11 Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: «лечение лица, страдающего психическим расстройством, производится после получения его письменного согласия». В соответствие с п.7 ст.20 Федерального закона Российской Федерации №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента».

Сведения психиатра Павловой Т.А. об электронном оформлении первичного осмотра пациента (на личном компьютере), о наличии устного согласия Н.Д. на психиатрический осмотр не подтверждается перепиской в мессенджере WhatsApp или каким-либо иным объективным источником информации. Сведения об отказе Н.Д. от стационарного лечения известны только со слов Павловой Т.А. и матери - Н.К., в медицинских документах отказ от стационарного лечения не оформлен.

В соответствии с ч.2 ст. 36.2. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются при получении согласия на медицинское вмешательство и в целях: 1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; 2) принятия решения о необходимости проведения очного приёма (осмотра, консультации). В соответствие с ч.3 той же статьи - «При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приёме (осмотре, консультации). Следовательно, метод телемедицинских консультаций включает в себя три этапа: 1) решение вопроса о необходимости очного приёма (осмотра, консультации), 2) проведение очного приёма с установлением диагноза и назначения лечения, 3) проведение консультаций для коррекции ранее назначенного лечения. Документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

Как следует из объяснений и допросов врача-психиатра ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ Павловой Т.А. консультация Н.Д. была произведена однократно, на протяжении одного часа, по телефонной видеосвязи с личного мобильного устройства. По телефону был собран анамнез, описан психический статус, оформлена «Консультация психиатра» на формализованном бланке ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ, выставлен диагноз и назначено лечение нейролептиками, заполнены и направлены Н.Д. фотокопии заполненных рецептурных бланков. Очное освидетельствование (консультации), физикальное (соматическое, неврологическое) обследование Н.Д. не проводилось, консультаций специалистов, лабораторные и инструментальные исследования не назначались и, соответственно, не проводились.

Согласно материалам дела, при амбулаторном лечении с помощью телефонного общения после первичной консультации 29.09.2021 г. на госпитализации Н.Д. врач-психиатр Павловой Т.А. не настаивала, а в некоторых случаях и даже отрицала ее необходимость («…12.10.2021 г. 19 часов 49 минут – Про больницу забудьте, я имела ввиду, что Вы не останетесь без помощи. Но уверена, мы без больницы справимся…») исходя и опираясь на факт нежелания и страха пациента («немножко испугал», «..надеюсь, что...смогу без больницы справиться…»). В дальнейшем, Н.Д. возвращался к теме госпитализации 05.11.2021 г. в 15 часов 14 минут, продолжая высказывать страхи и опасения относительно нее («…Боюсь в больницу лечь, как вы говорили…Не хочу совсем. Просто пока никак не могу….»), однако данные высказывания не нашли отклика врача-психиатра Павловой Т.А.

15.11.2021 г. в 16 часов 27 минут Н.Д. самостоятельно поинтересовался показаниями к госпитализации («…еще не подскажете, в каком случае стоит ложиться в больницу?...»), однако врач-психиатр Павлова Т.А., сославшись на «все-таки не такое тяжелое состояние», не проинформировала в доступной для него форме о характере имеющегося у него психического расстройства, целях, альтернативного метода лечения – стационарного, включая его продолжительность, а также об ожидаемых от него результатах.

Ежедневный визуальный контроль за пациентом, страдающим психическим расстройством в форме тяжёлого депрессивного эпизода, обязателен, так как имеется высокая вероятность внезапного утяжеления депрессии и возникновения суицидальных действий. Главная опасность всех депрессий заключается в непредсказуемом возникновении суицидальных установок, приводящих к совершению суицида. По этой причине, информация об отказе Н.Д. от медикаментозной терапии в октябре 2021 года должна была насторожить врача-психиатра, так как комплаентность (приверженность) к лечению уже была нарушена. Именно к этому периоду относится информация о суицидальных намерениях Н.Д. (сведения со слов А.). Нельзя исключить, что отрицание суицидальных мыслей было связано с опасениями и страхом госпитализации в психиатрический стационар.

Следует отметить, что согласно действующему законодательству основаниями для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении психиатрического обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи. Лицо, страдающее психическим расстройством, так же может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия, либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжёлым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Врач-психиатр при оказании психиатрической помощи независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

Комиссия экспертов считает, что наличие устного согласия Н.Д. на оказание психиатрической помощи не препятствовало назначению лекарственной терапии депрессивного эпизода, однако Павлова Т.А., являясь штатным сотрудником – врачом-психиатром ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ, выступая в качестве лечащего врача, не приняла необходимых мер для госпитализации Н.Д. в недобровольном порядке. Это следует расценивать как нарушение требований Клинических рекомендаций по лечению тяжёлого депрессивного эпизода исключительно в стационарных условиях.

При оказании медицинской помощи персоналом ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ в период с 22.09.2021 по 22.12.2021 и установление Н.Д. диагноза «тяжелый депрессивный эпизод» были выявлены следующие дефекты:

Медицинская помощь оказывалась в амбулаторных условиях, что не соответствует действующим Клиническим рекомендациям по лечению тяжёлого депрессивного расстройства;

Врач-психиатр не предпринял действий для недобровольной госпитализации Н.Д. при оказании психиатрической помощи с учётом выставленного диагноза «Тяжелый депрессивный эпизод»;

Врач-психиатр не обеспечил непрерывный динамический контроль за психическим состоянием пациента, консультирование и лечебные назначения имели вид нерегулярных взаимодействий в виде телефонных звонков, текстовых и голосовых аудиосообщений;

Контроль за лекарственной терапией, побочными действиями лекарств проводился врачом-психиатром формально, своевременная визуальная оценка психического статуса при смене терапии не производилась;

Выявление суицидальных рисков на фоне проводимой лекарственной терапии и при замене лекарств врачом-психиатром не проводилось.

Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи в период 22.09.2021 по 22.12.2021 в своей совокупности оказали негативное влияние на клинико-психопатологическую оценку тяжёлого депрессивного эпизода, не позволили своевременно выявить суицидальные риски и инициировать госпитализацию Н.Д. в психиатрический стационар в недобровольном порядке, и не предотвратили реализацию суицида, что позволяет установить прямую причинно-следственную связь с наступлением смерти Н.Д. в данной временной перспективе.

Комиссия экспертов отмечает, что дефекты при оказании медицинской помощи персоналом ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ в период с 22.09.2021 по 22.12.2021 также выявлены организационные дефекты при ее оказании: врач-психиатр не оформил первичное освидетельствование в соответствие с требованиями Клинических рекомендаций по лечению тяжёлого депрессивного эпизода, т.е не оформил медицинскую карту амбулаторного больного и добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, не были соблюдены требования клинических рекомендаций по обследованию пациента: не произведено физикальное, лабораторное, инструментальное обследование, не назначены консультации узконаправленных специалистов. Данные дефекты прямого влияния на течение и исход психического расстройства не оказали, и в причинно-следственной связи с наступлением смерти Н.Д. не состоят.

Согласно приказа N 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» от 24 апреля 2008 г. Приложение «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Психическое расстройство может быть рассмотрено как вред здоровью исключительно тогда, когда находиться в причинно-следственной связи с воздействием вышеперечисленных факторов, т.е. должно быть последствием,а не предшествующим заболеванием.

В свою очередь, как причинение вреда здоровью рассматривается ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи.

Поскольку в данному случае Н.Д. ко времени оказания медицинской помощи уже страдал психическим заболеванием, выявленный комплекс дефектов обусловил негативное влияние на течение уже имеющегося заболевания, а не вызвал его развитие, степень тяжести вреда здоровью не может быть установлена (т. 3 л.д. 111-239).

Осмотренные предметы и документы, лекарственные препараты на основании постановления следователя признаны вещественными доказательствами и приобщены к уголовному делу (т. 2 л.д.126,135,140).

В судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя осмотрены вещественные доказательства – письменные консультации психиатра на формализованных бланках ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ, в ходе которого подсудимая Павлова Т.А. не отрицала, что на указанных бланках консультаций с указанием диагноза и назначением лечения стоит именно ее подпись.

      По ходатайству стороны защиты в судебном заседании допрошен специалист, врач-психиатр С.В., который пояснил, что является заведующим отделением ПКБ №4 г.Москвы им. Ганнушкина, стаж работы с 2005 г. Тяжелым депрессивным синдромом страдает большое количество людей. Конкретных методик выявления риска суицида не существует, так же как и методик предотвращения суицидальных поведений, при котором проводится лечение основного заболевания, но гарантии они не дают, что человек избавится от суицидальных мыслей. При недобровольной госпитализации пациента врач руководствуется ст.29 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и если на прием в поликлинику приходит пациент с признаками для госпитализации, при этом он отказывается от добровольной госпитализации, тогда врач описывает его статус с симптомами, которые подпадают по недобровольную госпитализацию, после чего выписывает направление с анализом данных, анамнезом и вызывает бригаду психиатрическую СМП. Врач бригады осматривает пациента, изучает представленную на пациента документацию и если врач СМП соглашается с мнение врача поликлиники, тогда пациента увозят. Впоследствии врач стационара также осматривает пациента и при необходимости госпитализирует. Решение о госпитализации пациента принимает врач стационара. При диагнозе пациента: тяжелый депрессивный эпизод, если пациент не высказывает суицидальных мыслей и отсутствуют иные показания к госпитализации, то врач не может его госпитализировать. Телеконсультации по телефону в государственной поликлинике не проводятся, в т.ч. и терапия. Тяжесть течения тяжелого депрессивного эпизода определяется индивидуально, в случае наличия у него пациента с данным диагнозом, он приглашает такого пациента на очный прием в поликлинику. При этом, в частном порядке возможно назначение препаратов без занесения в историю болезни.

    Отвечая на вопросы участников процесса, пояснил, что Клинические рекомендации, в которых содержатся требования о лечении тяжелого депрессивного эпизода в условиях стационара, вступают в силу с 01.01.2025г. Шкалы суицидных рисков используются клиническими психологами, а не психиатрами и не являются надежными методами суицидальных рисков. Отметил на отсутствие суицидальных мыслей в переписке между Н.Д. и Павловой Т.А.

По ходатайству стороны защиты в судебном заседании допрошен специалист В.Г., который пояснил, что он составлял заключение о достоверности и объективности заключения эксперта № по факту смерти Н.Д., 2002г.р., в котором допущено ряд нарушений. В частности, указанное заключение комиссии экспертов не отвечает требованиям Федерального закона №73-ФЗ от 31.05.2001г. «О государственной экспертной деятельности в РФ» и Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №346н от 12.05.2010г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», указанных в выводах заключения. Кроме того, пояснил, что в психиатрии отсутствуют научно обоснованные методики предотвращения суицидальных рисков и суициды случаются в стационарах, а также после лечения в стационарах. В соответствии с Законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", окончательное решение о недобровольной госпитализации лица в психиатрический стационар принимает суд на основании решения врачебной комиссии стационара, этому решению предшествует заключение комиссии из трех врачей стационара, решение дежурного врача-психитара приемного отделения стационара и перед этим – решение врача психиатрической бригады скорой помощи о маршрутизации в психиатрический стационар. Отметил, что назначение лекарственного препарата без стадии диагностики не говорит о том, что лечение началось в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению «депрессивного эпизода». Также врач может давать телеконсультации и даже назначить рецептурные препараты, что не является лечением, а относится к консультации, диагностике и рекомендациям, если отсутствует медицинская карта.

Кроме того, стороной защиты представлено заключение специалиста от 28.12.2023г., согласно которому, заключение эксперта № 113/7-59/2022 проведено с нарушением действующего законодательства, методик проведения данного вида исследований, в связи с чем, выводы являются недостоверными. Диагноз «тяжелый депрессивный эпизод» не обоснован, поэтому не является достоверным, причинно-следственная связь между непринятием действий для недобровольной госпитализации Н.Д. и наступлением его смерти, экспертами не установлена.

Допрошенный в судебном заседании эксперт В.А., пояснил, что им в составе комиссии экспертов была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза № 113/7-59/2022 по материалам уголовного дела по факту смерти Н.Д., 2002 г.р. на основании действующего законодательства, а также Клинических рекомендаций по лечению депрессивного эпизода, утвержденных в 2021 году, которые фактически дублируют Клинические рекомендации от 2019 года, в которых указано о лечении данного заболевания в условиях психиатрического стационара, сославшись также на Письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.10.2017г. о необходимости использования указанных выше Клинических рекомендаций. Указал на наличие суицидальных мыслей в переписке между Н.Д. и Павловой Т.А. Пояснил, что проведя диагностику, выставив диагноз и выписав рецептурные препараты, врач приступила к лечению пациента, оформив первичный прием письменной консультацией. Отметил, что замена таких препаратов, как Арипризол, Стрезам и др. должна контролироваться врачом.

Отвечая на вопросы участников процесса, пояснил, что экспертиза была начата 02.11.2022г. и окончена 10.11.2023г., лицензия на осуществление медицинской деятельности СЭЦ СК России была выдана 27.12.2022г. При этом, на основании позиции Верховного Суда РФ, обязательное лицензирование судебно-медицинских экспертиз только по материалам дел (с изучением медицинской документации) в системе Следственного Комитета РФ не требуется. Эксперты В.А. и М.А. были предупреждены об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ руководителем СЭЦ СК России, а внештатные эксперты Н.Н. и Н.Е. – следователем. Реквизиты документов об образовании экспертов, аккредитаций и сертификатов указаны в заключении и находятся в открытом доступе, при этом, наличие сертификата оценки оказания качества медицинской помощи, не требуется. При оценке качества оказания медицинской помощи, эксперты руководствуются Федеральным законом N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", который содержит понятийный аппарат по оказанию качества медицинской помощи. Исследование при производстве экспертизы проводилось по общепринятой в судебной медицине и экспертной практике методике исследования такого рода объектов путем их изучения, сопоставления, системного анализа, проверки и оценки, содержащихся в них сведениях в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации". Отметил, что существует научно-обоснованная методика предотвращения суицида – это госпитализация в стационар, что и должна была в рассматриваемом случае сделать врач.

Оценивая вышеуказанные доказательства в их совокупности с точки зрения их допустимости, относимости и достоверности, которые являются достаточными для подтверждения виновности подсудимой Павловой Т.А. в совершении инкриминируемого ей преступления, при изложенных выше обстоятельствах, суд приходит к выводу, что показания потерпевших и свидетелей последовательны, непротиворечивы и не содержат существенных противоречий, взаимно дополняют друг друга и в совокупности с другими доказательствами устанавливают одни и те же факты, изобличающие подсудимую в совершении преступного деяния, установленного в судебном заседании, а также полностью подтверждаются материалами уголовного дела, полученными в соответствии с требованиями УПК РФ. Указанные лица подробно и логично излагают события произошедшего, их показания согласуются между собой и с другими исследованными по уголовному делу доказательствами. При этом суд не усматривает оснований не доверять показаниям вышеуказанных потерпевшего Д.В. и свидетелей, так как они не имеют оснований для оговора подсудимой. Показания потерпевшей Н.К., данные ею в ходе судебного разбирательства и оглашенные с согласия сторон в ходе судебного следствия, суд берет в основу приговора в той части, в которой они не противоречат материалам уголовного дела, поскольку они получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации.

Отдельные незначительные неточности в показаниях свидетеля А., выявленные в судебном заседании не могут быть отнесены судом к ложным и противоречивым показаниям, поскольку не противоречат друг другу и другим собранным по делу доказательствам, не влияют на доказанность виновности подсудимой в совершении вышеописанного преступления, а объясняются прошествием значительного периода времени с момента обстоятельств, о которых она дала показания.

Вопреки доводам защитника Матвиенко Л.О., показания свидетелей Д.В., О.Г. о том, что Н.Д. при жизни за медицинской помощью в ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ не обращался, не свидетельствуют об отсутствии виновности Павловой Т.А. в совершении инкриминируемого ей преступления.

Оценивая письменные доказательства с точки зрения их допустимости, относимости и достоверности, суд исходит из того, что осмотр 06.04.2022г. мобильного телефона марки «IPhone 11» проведен следователем с соблюдением требований ст.ст.176-177 УПК РФ (т.2 л.д.100-125), как и процедура его изъятия в ходе осмотра места происшествия 05.04.2022г. у адвоката Ямашева И.С. (т.1 л.д.130-135), представляющего интересы потерпевшего Д.В.

Доводы защитника Матвиенко Л.О. о том, что происхождение и принадлежность указанного мобильного телефона не установлены, опровергаются вышеприведенными протоколами следственных действий, показаниями потерпевшего Д.В., а также показаниями подсудимой Павловой Т.А., в которых она сообщала о ее переписке с Н.Д. в мессенджере «Ватсапп», из которых следует, что в ходе осмотра места происшествия у адвоката И.С. изъят мобильный телефон марки «IPhone 13». Впоследствии в ходе осмотра мобильного телефона, установлено, что осмотрен телефон марки «IPhone 11» с указанием имени пользователя «Н.». Таким образом, техническая опечатка в наименовании марки мобильного телефона в протоколе осмотра места происшествия, не влияет на существо предъявленного Павловой Т.А. обвинения и вопреки доводам защиты, оснований не доверять сведениям, обнаруженным в телефоне, у суда не имеется, поскольку данное доказательство взаимосвязано и согласуется с другими вышеперечисленными доказательствами.

Выемка лекарственных препаратов у потерпевшего Д.В. проведена с соблюдением положений ст. 182 УПК РФ (т.1 л.д.176-182), на основании постановления следователя, в производстве которого находилось уголовное дело, равно как и их осмотр (т.2 л.д.127-134). Вопреки доводам защиты, оснований для признания указанных доказательств недопустимыми у суда не имеется, поскольку они взаимосвязаны и согласуются с другими вышеперечисленными доказательствами.

Выемка бланков консультаций психиатра Павловой Т.А. пациенту Н.Д. у свидетеля Павловой Т.А. проведена с соблюдением положений ст. 182 УПК РФ (т.1 л.д.241-243), на основании постановления следователя, в производстве которого находилось уголовное дело, равно как и осмотр бланков консультаций (т.2 л.д.136-139). Доводы подсудимой Павловой Т.А. и ее защитника о том, что данное доказательство изготовлено по требованию следователя, суд находит не состоятельными, поскольку никаких замечаний по процедуре от участвующих в нем лиц не поступало. Данные доказательства также взаимосвязаны и согласуются с другими вышеперечисленными доказательствами.

Протокол осмотра компакт-диска с аудиосообщениями в мессенджере «Ватсапп» между Павловой Т.А. и Н.Д. (т.2 л.д.142-148) суд находит недопустимым доказательством, поскольку нарушена процедура его получения ввиду отсутствия в протоколе его выемки подписей участвующих в следственном действии понятых и указании фамилии лица, у которого производилась выемка – Т.А., в то время как выемка предметов производилась у свидетеля Павловой Т.А..

Вместе с тем, все вышеприведенные стороной обвинения доказательства получены с соблюдением статей 87, 88 Уголовно-процессуального кодекса РФ и объективно фиксируют фактические данные, поэтому суд признает их достоверными доказательствами.

Данных, свидетельствующих об искусственном создании органами уголовного преследования доказательств обвинения, не имеется. Следственные действия проводились с участием лиц, указанных в соответствующих протоколах, которые своими подписями удостоверили ход и результат следственных действий, не сделав заявлений о возможной заинтересованности должностных лиц. Процессуальный порядок привлечения к уголовной ответственности Павловой Т.А., а также ее право на защиту при этом органами предварительного следствия не нарушены.

    По вышеназванным доводам, оснований для признания вышеперечисленных доказательств недопустимыми, как об этом заявлено защитником Матвиенко Л.О. в ходе судебного заседания, не имеется.

    Проведенная по делу комиссионная судебно-медицинская экспертиза № 113/7-59/2022 ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета РФ», равно как и иные вышеприведенные заключения экспертов, соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, является научно обоснованной и убедительно аргументированной, ее выводы ясны и понятны. Экспертные исследования полностью соответствуют требованиям уголовно-процессуального закона и Федерального Закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", утверждены экспертами, стаж работы по специальности которых, а также степень квалификационной категории, не вызывают у суда сомнений в их компетенции. Каких-либо нарушений требований, предусмотренных ст. ст. 198, 206 УПК РФ при проведении указанной экспертизы, не установлено. Экспертиза проведена государственным экспертным учреждением, вопреки доводам защитника Матвиенко Л.О., имеющим лицензию на проведение экспертизы. Внештатные эксперты были привлечены к участию в комиссии на основании соответствующих постановлений следователя. Выводы экспертов научно обоснованы и согласуются с иными доказательствами по делу. Все эксперты, подписавшие заключение, в установленном порядке были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Несогласие стороны защиты с выводами экспертизы, а также с показаниями эксперта В.А. в судебном заседании, не свидетельствует об их необоснованности и порочности, а направлено на переоценку фактических обстоятельств дела, установленных судом, в связи с чем, у суда не имеется оснований сомневаться в его достоверности, равно как и для признания данного доказательства недопустимыми в соответствии со ст. 75 УПК РФ, как об этом заявлено защитником Матвиенко Л.О.

Ознакомление подсудимой Павловой Т.А. с постановлением следователя о назначении экспертизы в день ознакомления их с выводами экспертизы, не является безусловным основанием для признания выводов данной экспертизы недопустимым доказательством, и не свидетельствует о существенных нарушениях прав Павловой Т.А.

Несостоятельны и доводы защитника Матвиенко Л.О. о недопустимости заключения комиссии экспертов № 113/7-59/2022 ввиду недостатков его содержания, отсутствия ссылок на примененные методики исследования, состава экспертов. Уголовно-процессуальный кодекс РФ для комиссионных экспертиз не предусматривает специальный, строго регламентированный, порядок определения экспертов, предоставления в их распоряжение материалов, их взаимодействие между собой и другие организационные вопросы. В соответствии со сложившейся правоприменительной практикой эти вопросы при назначении и производстве таких экспертиз разрешаются по каждому виду преступлений самостоятельно следователем с учетом индивидуальных особенностей каждого дела и соблюдением общих требований, предусмотренных ст. ст. 199 - 204 УПК РФ. Как следует из материалов уголовного дела, требования этих статей УПК РФ при назначении и производстве экспертизы соблюдены в полном объеме. Из данного заключения видно, что каждый эксперт предупрежден об уголовной ответственности, в исследовательской части указано об исследованных документах, заключениях экспертов, протоколов допроса потерпевших и свидетелей, в том и числе и свидетеля Павловой Т.А., которой были разъяснены ее права, обязанности и ответственность, в т.ч. и право не свидетельствовать против себя, в выводах приведены соответствующие обоснования и нарушенные нормативные-правовые акты. При фактическом соответствии данного заключения требованиям ст. ст. 199 - 204 УПК РФ отсутствие в материалах дела сведений о том, каким образом, кем определялся состав экспертов, как предоставлены материалы экспертам, кто отбирал подписи у экспертов и другие доводы стороны защиты организационного характера не являются основанием для его признания недопустимым доказательством.

Не основаны на законе и доводы о недопустимости данного заключения ввиду участия в его производстве находящейся в административном подчинении руководителя отдела судебно-медицинских исследований СЭЦ СК РФ В.А. эксперта М.А. Согласно п. 2 ч. 2 ст. 70 УПК РФ участие эксперта недопустимо при наличии служебной или иной зависимости от сторон. В деле нет данных о том, что эксперт М.А. находится в служебной или иной зависимости от следователя. Единственно то обстоятельство, что она находится в штате отдела судебно-медицинских исследований СЭЦ СК РФ не влечет недопустимость доказательства, поскольку заключение дано комиссией экспертов, материалы дела не содержат сведений явного вмешательства в деятельность эксперта М.А. при производстве вышеуказанной экспертизы.

Оценивая заключение специалиста В.Г. от 28.12.2023г., исследованное по ходатайству стороны защиты, суд приходит к выводу о том, что оно не соответствует требованиям ст. ст. 195, 198 - 199, 204 УПК РФ, регламентирующим процедуру назначения, организации и проведения экспертизы, подготовки экспертного заключения. В связи с этим, выводы, указанные в заключении специалиста не могут рассматриваться в качестве процессуально допустимых источников сведений по вопросам, разрешаемым исключительно путем проведения экспертизы.

К показаниям специалиста В.Г., о том, что заключение комиссии экспертов №113/7-59/2022 не отвечает требованиям Федерального закона №73-ФЗ от 31.05.2001г. «О государственной экспертной деятельности в РФ» и Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №346н от 12.05.2010г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», в нем диагноз «тяжелый депрессивный эпизод» не обоснован, а также причинно-следственная связь между непринятием действий для недобровольной госпитализации Н.Д. и наступлением его смерти, экспертами не установлена, суд относится критически, поскольку они опровергаются вышеприведенным заключением комиссии экспертов, согласно которым смерть Н.Д. наступила в результате совершенного им суицида ввиду оказания врачом-психиатром Павловой Т.А. медицинских услуг ненадлежащего качества, создающих угрозу для его жизни и здоровья, что в дальнейшем привело к тяжким последствиям в виде ухудшения состояния психического здоровья больного Н.Д. и между дефектами оказания медицинской помощи Н.Д. врачом-психиатром Павловой Т.А., которые в совокупности оказали негативное влияние на клинико-психопатологическую оценку тяжелого депрессивного эпизода, и наступлением его смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Оснований не доверять выводам экспертов, предупрежденных об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, а также имеющим соответствующее образование и опыт работы, у суда не имеется.

Суд принимает во внимание показания эксперта В.А., оснований не доверять показаниям эксперта у суда не имеется, поскольку заинтересованность эксперта в исходе дела судом не установлена.

Органами предварительного следствия действия Павловой Т.А. квалифицированы как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшие по неосторожности смерть человека, в нарушение законов, нормативно-правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи в РФ и должностной инструкции врача-психиатра психиатрического отделения ФГКУ «<данные изъяты> госпиталь» Министерства обороны РФ.

Между тем, как было установлено в судебном заседании и подтверждается собранными по делу доказательствами, по смыслу закона, субъектом преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ, является не только руководитель организации, осуществляющей деятельность по производству, хранению, перевозке в целях сбыта или сбыт товаров и продукции, по выполнению работ или оказанию услуг, не отвечающим требованиям безопасности, но и индивидуальный предприниматель, их работник, а также лицо, которое фактически оказывало услуги.

В силу того что преступление, предусмотренное ст. 238 УК РФ, посягает на общественные отношения, связанные с охраной здоровья населения, потерпевшим по уголовному делу о таком преступлении может быть признано физическое лицо независимо от факта наличия (отсутствия) договорных отношений его с лицом (организацией), осуществлявшим производство, хранение, перевозку в целях сбыта, сбыт товаров, продукции, выполнение работ, оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, неправомерные выдачу, использование официального документа, удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ, услуг требованиям безопасности.

В ходе рассмотрения уголовного дела, судом установлено, что Павлова Т.А., являясь дипломированным специалистом, работая врачом-психиатром в медицинском учреждении, будучи специалистом в области психиатрии, приняла на себя обязательства и стала оказывать Н.Д. медицинскую услугу с нарушением обязательных требований, предусмотренных п.1 ч.2 ст. 73 Федерального закона РФ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации".

    Павлова Т.А., являясь дипломированным специалистом, зная требования Федерального закона РФ от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации", Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании от 02.07.1992г.№3185-1, Клинических рекомендаций по лечению «тяжелого депрессивного эпизода», разработанными Общественной организацией «Российское общество психиатров» и рекомендованных к применению Минздравом РФ, а также то, что медицинской помощью является комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, т.е. медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, которая может быть оказана вне медицинской организации, в том числе амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), приняла на себя обязанности врача по оказанию услуги - медицинской психиатрической помощи Н.Д., т.е. обязанность оказания медицинских услуг надлежащего качества, отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья, осознавая, что нарушает требования действующего законодательства, а именно п.1 ч.2 ст. 73 Федерального закона РФ от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации", п. 5 ст.4, п. 1 ст. 7 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей», п.п. 3,4,5,8 ст. 2, ч.2 ст.36.2 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст. 29, 30 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02.07.1992 N 3185-1, Клинические рекомендаций по лечению «тяжелого депрессивного эпизода», оказывает медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, выразившейся в том, что в нарушение порядка оказания медицинской помощи по профилю «Психиатрия», в период с 29.09.2021г. по 29.12.2021г., с целью диагностики и лечения заболевания, посредством телефонной связи, используя видео - связь мессенджера «Ватсапп» провела консультацию и поставила Н.Д. диагноз «тяжелый депрессивный эпизод», назначила лечение лекарственными препаратами, рецепты на которые были оформлены Павловой Т.А. при оказании указанной медицинской услуги и направлены Н.Д. посредством сообщений в мессенджере «Ватсапп». В процессе оказания медицинских услуг Н.Д. не провела очное освидетельствование (консультацию) пациента Н.Д., исходя из выставленного диагноза неверно приняла решение об отсутствии показаний для госпитализации Н.Д. в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в целях дальнейшего проведения психиатрического обследования и лечения пациента в стационарных условиях, не предприняла действий для недобровольной госпитализации Н.Д. в психиатрический стационар при оказании психиатрической помощи с учетом выставленного диагноза «Тяжелый депрессивный эпизод», включающего в себя суицидальные риски. В результате оказания Н.Д. указанных выше медицинских услуг ненадлежащего качества, создающих угрозу для его жизни и здоровья, что в дальнейшем привело к тяжким последствиям в виде ухудшения состояния психического здоровья больного Н.Д., что в последствие повлекло его смерть в результате совершённого им суицида. Следовательно, Павлова Т.А. действовала умышленно, с целью оказания услуги ненадлежащего качества.

    С учетом совокупности установленных по делу обстоятельств, суд приходит к выводу о том, что наступление смерти Н.Д. произошло исключительно в результате действий Павловой Т.А., допустившей дефекты оказания медицинской помощи в виде оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и непринятии действий врача-психиатра Павловой Т.А. для недобровольной госпитализации Н.Д. при оказании психиатрической помощи с учетом выставленного диагноза «Тяжелый депрессивный эпизод», которые в своей совокупности оказали негативное влияние на клинико- психопатологическую оценку тяжелого депрессивного эпизода, не позволили своевременно выявить суицидальные риски и инициировать госпитализацию Н.Д. в психиатрический стационар в недобровольном порядке, и не предотвратили реализацию суицида.

При этом, Павлова Т.А. предвидела возможность наступления общественно опасных последствий своих действий в виде причинения смерти Н.Д., в силу того, что имеет высшее медицинское образование, имеет опыт работы в качестве врача-психиатра, являясь специалистом в области психиатрии, обладая соответствующей квалификацией, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывала на предотвращение этих последствий.

Поскольку в судебном заседании установлено, что оказание врачом-психиатром Павловой Т.А. медицинских услуг Н.Д. не связано с ее трудовыми отношениями с ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны РФ, т.к. Н.Д. к ней обратился как к врачу-психиатру в частном порядке, суд исключает из обвинения указание на совершение преступления в нарушение должностной инструкции врача-психиатра психиатрического отделения ФГКУ «<данные изъяты>» Министерства обороны РФ.

В судебном заседании установлено, что врачом-психиатром Павловой Т.А. допущены дефекты оказания медицинской помощи, не соответствующие Клиническим рекомендациям по лечению тяжелого депрессивного расстройства, суд исключает из обвинения ссылку на нарушение п.1.3 Клинических рекомендаций, поскольку, как и ранее действующие Клинические рекомендации 2019г., так и действующие Клинические рекомендации 2021г. не содержат противоречий в части лечения тяжелого депрессивного эпизода в условиях психиатрического стационара.

    Поскольку в судебном заседании установлено, что дефекты оказания медицинской помощи врачом-психиатром Павловой Т.А. в виде необеспечения непрерывного динамического контроля за психическим состоянием пациента, консультирование и лечебные назначения в виде нерегулярных взаимодействий посредством телефонных звонков, текстовых и голосовых аудиосообщений; формального контроля за лекарственной терапией, побочными действиями лекарств, непроведение своевременной визуальной оценкой психического статуса при смене терапии, а также непроведение выявления суицидальных рисков на фоне проводимой лекарственной терапии и при замене лекарств явились последствиями оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и непринятий действий для недобровольной госпитализации Н.Д. при оказании психиатрической помощи с учетом выставленного диагноза «Тяжелый депрессивный эпизод», суд исключает из обвинения Павловой Т.А. указание на совершение преступления путем вышеуказанных дефектов оказания медицинской помощи, как излишние.

     Указанные изменения, не влияют на изменение квалификации действий подсудимой Павловой Т.А. по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, и не ухудшают положения последней.

При таких обстоятельствах, виновность подсудимой Павловой Т.А., суд считает установленной и доказанной, и квалифицирует действия Павловой Т.А. по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности смерть человека.

Суд критически относится к не признанию своей вины подсудимой и ее показаниям об отсутствии у нее умысла на оказание услуг Н.Д., поскольку она не оказывала Н.Д. медицинских услуг, не осуществляла его лечение, т.к. ее пациентом он не являлся, полагая, что подсудимая стремится избежать ответственности за содеянное, и такая позиция подсудимой является избранным ею способом защиты.

Таким образом, показания подсудимой, данные ею в ходе судебного разбирательства, суд признает допустимыми доказательствами по делу, лишь в той части, в которой они не противоречат материалам уголовного дела, поскольку они получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации.

У суда не имеется сомнений в том, что преступление при указанных в настоящем приговоре обстоятельствах было совершенно именно подсудимой Павловой Т.А. Таким образом, событие и обстоятельства преступления, совершенного Павловой Т.А., полностью нашли свое объективное подтверждение. Вопреки доводам защитника Матвиенко Л.О., место и время совершенного преступления подтверждается всеми собранными по делу указанными выше доказательствами и не опровергаются подсудимой.

Утверждения стороны защиты и подсудимой о том, что в деянии Павловой Т.А. отсутствует состав какого-либо преступления, отсутствуют признаки оказания каких-либо услуг, поскольку совет обратиться за помощью и разъяснение порядка и характера психиатрической помощи родственнику не образуют состава преступления, являются субъективным мнением защитника и подсудимого, и опровергаются как показаниями потерпевших, указанных выше свидетелей, показаниями эксперта В.А., так и письменными материалами, в том числе выводами проведенных по делу экспертиз.

Субъективная оценка доказательств стороны защиты не может быть принята во внимание, поскольку все доказательства должным образом судом проверены, сопоставлены и оценены в соответствии с требованиями ст. 87, ст. 88 УПК РФ, то есть в совокупности, без придания каким-либо из них заранее установленной силы.

Оснований для иной квалификации действий подсудимой суд не находит, в том числе по основаниям изложенным в судебном заседании стороной защиты, равно как и оснований для оправдания подсудимой по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, о чем ходатайствовала сторона защиты, по обстоятельствам вышеизложенным в приговоре.

Определяя вид и меру наказания подсудимой Павловой Т.А., суд учитывает характер и степень общественной опасности, конкретные обстоятельства совершенного ею преступления, влияние назначенного наказания на исправление осужденной и условия жизни ее семьи, личность подсудимой, которая ранее не судима (т.2 л.д.86-87), по месту жительства характеризуется положительно (т.2 л.д.93), имеет благодарственное письмо за участие в волонтерской деятельности, положительно характеризована по месту работы; на учете у врача психиатра и нарколога не состоит (т.2 л.д.89,91).

Обстоятельствами, смягчающими наказание Павловой Т.А., суд признает наличие на ее иждивении матери пенсионного возраста, страдающей хроническими заболеваниями, а также наличие у самой подсудимой хронических заболеваний.

При этом суд не находит оснований для признания смягчающим наказание Павловой Т.А. обстоятельством, предусмотренным п. "з" ч. 1 ст. 61 УК РФ, противоправность поведения Н.Д., выразившегося в употреблении наркотических средств, о чем заявлено защитником Матвиенко Л.О., поскольку таких обстоятельств судом не установлено, объективных доказательств этому не представлено.

Обстоятельств, отягчающих наказание Павловой Т.А. в соответствии со ст. 63 УК РФ, судом не установлено.

              Принимая во внимание совокупность данных о преступлении и личности подсудимой, суд назначает Павловой Т.А. наказание, предусмотренное законом за данное преступление, в виде лишения свободы.

Однако, принимая во внимание отсутствие отягчающих вину Павловой Т.А. обстоятельств, а также еще не утраченную возможность её исправления и перевоспитания без изоляции от общества, суд приходит к выводу о возможности исправления подсудимой без реального отбывания наказания и назначает ей наказание в порядке ст. 73 УК РФ - условное осуждение, устанавливает Павловой Т.А. испытательный срок, и возлагает на нее определенные судом обязанности, способствующие её исправлению.

Оснований для назначения Павловой Т.А. иных, в том числе более мягких, видов наказания, предусмотренных санкцией ч. 2 ст. 238 УК РФ, суд не находит, как и не находит оснований для применения положений ст.ст. 53.1, 82 УК РФ.

Судом не установлено исключительных обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности совершенного Павловой Т.А. преступления, в связи, с чем отсутствуют основания для назначения подсудимой наказания с применением ст. 64 УК РФ, а также основания для изменения категории преступления на менее тяжкую в порядке ч.6 ст.15 УК РФ.

Учитывая данные о личности подсудимой Павловой Т.А., ее имущественное положение, суд находит возможным не назначать ей дополнительное наказание в виде штрафа, предусмотренное санкцией ч. 2 ст. 238 УК РФ.

Учитывая обстоятельства совершенного преступления, в том числе, те обстоятельства, что Павловой Т.А. правильно был поставлен диагноз Н.Д. и назначен курс лекарственных средств и их дозировки, совокупность смягчающих наказание обстоятельств, отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, данные, характеризующие личность Павловой Т.А., суд считает возможным не назначать в порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, находя достаточным назначение основного наказания.

По настоящему делу заявлен гражданский иск. При уточнении исковых требований потерпевший Д.В. просил взыскать с Павловой Т.А. в свою пользу денежные средства в сумме 806 650 рублей, затраченные на подготовку тела умершего Н.Д. для погребения, изготовление и установку памятника и ограды, а также просил взыскать с Павловой Т.А. в свою пользу 2 000 000 рублей в качестве компенсации морального вреда.

Исковые требования обоснованы тем, что в результате оказанной Павловой Т.А. услуги, не обеспечивающей безопасность здоровья потребителей, ему причинены нравственные страдания, которые выразились в переживаниях из-за смерти сына, выраженных в чувстве утраты близкого человека, беспомощности, психической боли, бессонных ночей, а также требования обоснованы понесенными затратами на лечение обострившихся хронических заболеваний из-за перенесенного стресса, осмотры врачей, проведение курса у психолога для стабилизации психического состояния.

Гражданский ответчик Павлова Т.А. исковые требования не признала и просила в удовлетворении заявленного гражданского иска отказать.

Прокурор полагала иск подлежащим удовлетворению в полном объеме.

Рассмотрев уточненные в ходе судебного процесса исковые требования, суд приходит к следующим выводам.

В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. В соответствии со ст. 1100 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности. Согласно положениям ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В результате преступления потерпевшему Д.В. был причинен моральный вред.

При определении размера компенсации морального вреда суд учитывает характер и степень перенесенных потерпевшим физических и нравственных страданий, причиненных в результате преступления, поскольку в результате оказания Павловой Т.А. услуги, не отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшей смерть сына потерпевшего (гражданского истца) – Н.Д., потерпевший перенес моральные и нравственные страдания, в связи с утратой близкого человека, которые испытывает до настоящего времени.

Вместе с тем, принимая во внимание фактические обстоятельства дела, то обстоятельство, что потерпевший Д.В., являясь отцом умершего Н.Д., с которым он постоянно проживал и воспитывал с возраста четырех лет, зная о наличии отягощенной наследственности, не обращал должного внимания на поведение своего сына Н.Д., учитывая имущественное положение подсудимой, имеющей на иждивении мать пенсионного возраста, суд считает, что заявленные исковые требования о компенсации морального вреда подлежат удовлетворению в части.

С учетом указанных обстоятельств, а также требований разумности и справедливости, суд приходит к выводу о том, что исковые требования потерпевшего о взыскании с Павловой Т.А. компенсации морального вреда подлежат частичному удовлетворению, и определяет в сумме 300 000 рублей. В остальной части исковых требований о взыскании с Павловой Т.А. компенсации морального вреда суд считает необходимым отказать.

Согласно требованиям ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности и имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Разрешая исковые требования о взыскании с Павловой Т.А. причиненного материального ущерба, а именно фактически понесенных потерпевшим Д.В. затрат на подготовку тела умершего Н.Д. для погребения на сумму 26 650 рублей; изготовление и установку памятника на сумму 260 000 рублей; изготовление и установку ограды на сумму 520 000 рублей, на общую сумму 806 650 рублей, суд приходит к выводу, что указанные расходы, подлежат удовлетворению частично на сумму 780 000 рублей, поскольку подтверждены документально в этой части.

В остальной части исковых требований о взыскании с Павловой Т.А. о взыскании материального ущерба суд считает необходимым отказать.

Судьбу вещественных доказательств суд разрешает в соответствии со ст. 81 УПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 303, 307-309 УПК РФ, суд –

П Р И Г О В О Р И Л:

Павловой Т.А. признать виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ и назначить ей наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года.

На основании ст. 73 УК РФ, назначенное наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком 3 года.

Возложить на осужденную Павлову Т.А. в период испытательного срока следующие обязанности: являться в Уголовно-исполнительную инспекцию по месту ее жительства, предоставлять все необходимые документы, справки и характеристики, не менять своего места жительства без уведомления инспекции и исполнять все законные требования данной инспекции. Являться для регистрации в уголовно-исполнительную инспекцию один раз в месяц, в дни, установленные инспекцией.

Разъяснить, что неисполнение возложенных на нее обязанностей, влечёт за собой отмену условного осуждения.

Меру пресечения Павловой Т.А. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении по вступлении приговора в законную силу - отменить.

Заявленный Д.В. гражданский иск о взыскании материального ущерба и компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Павловой Т.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт №, выдан отделением в <адрес>, ДД.ММ.ГГГГ.) в пользу потерпевшего Д.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, зарегистрированного по адресу: <адрес>, компенсацию морального вреда, причиненного в результате преступления, в размере 300 000 (триста тысяч) рублей.

Взыскать с Павловой Т.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт №, выдан отделением в <адрес> ДД.ММ.ГГГГ.) в пользу потерпевшего Д.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, зарегистрированного по адресу: <адрес>, в счет возмещения материального ущерба, денежные средства в сумме 780 000 (семьсот восемьдесят тысяч) рублей.

В остальной части заявленных Д.В. исковых требований в счет возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда – отказать.

Вещественные доказательства по вступлении приговора в законную силу:

- лекарственные препараты: Оланзапин- С3» 10 мг. 2 упаковки, «Велаксин 75 мг. 2 упаковки, упаковка «Акинетон» 2 мг, упаковка «Арипризол 10 мг, пластинка «Стрезам» 50 мг. – уничтожить;

- мобильный телефон марки «IPhone 11» возвратить потерпевшему Д.В.;

- документы – консультации психиатра от 29.09.2021г. на 3-х листах; оптический диск с аудиосообщениями, находящиеся при материалах уголовного дела - хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционную инстанцию Московского областного суда в 15-ти дневный срок, через Подольский городской суд. Разъяснить право участников процесса на ознакомление с протоколом и аудиопротоколом судебного заседания, принесение на него замечаний, а также участие в апелляционном рассмотрении дела. Разъяснить, что вступивший в законную силу приговор может быть в дальнейшем обжалован в кассационном порядке в соответствии с Главой 47.1 УПК РФ.

Председательствующий судья:                                  Е.Н. Панковская